Orientering om årsrapport for utilsigtede hændelser (UTH) for 2021.
Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelse af sundhedsfaglig virksomhed, hvor personalet utilsigtet kommer til at forvolde skade, eller kunne forvolde skade på borgeren. Sundhedsfagligt personale er forpligtet på indberetning af utilsigtede hændelser.
Rapportering af de utilsigtede hændelser er lovbestemt og har til hensigt at skabe læring. Både lokalt og i resten af kommunen, men også nationalt. Der udarbejdes hvert år en årsberetning for de utilsigtede hændelser.
For at opnå læring og indsigt, er det vigtigt, at alle hændelser bliver rapporteret og analyseret. Den viden de utilsigtede hændelser giver, skal bruges til at sikre kvaliteten af vores handlinger og øge patientsikkerheden
Der er to måder, at rapporter utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
Der er samlerapportering hvor man samler enslydende hændeler på et stykke papir og der er rapportering af én hændelse. Samlerapportering anvendes ved ”medicin ikke givet” og ”fald”, såfremt alvorlighedsgraden er ingen skade eller mild. Alle øvrige hændelser skal rapporteres enkeltvis.
I 2021 ses der et fald på 19% i rapporteringen af enkelte stående hændelser i forhold til året før. Samtidig ses der i en stigning på 74% inden for samlerapportering i forhold til året før.
År | Antal | Udvikling i UTH siden 2020 |
2020 | 1092 (1252) | 100% |
2021 | 917 (1526) | Samlet stigning 18% |
Stigningen var forventet, da samlerapportering er en simplere måde at registrere utilsigtede hændelser af mindre alvorlig karakter. Samlerapportering har flere fordel. Metoden er tidsbesparende og selve analysemetoden sikre en hurtig opfølgning på hændelserne. Den sikre læring til hele personalegruppen, øger fokus på patientsikkerhed og forebyggelse samt højner den faglige kvalitet.
Hovedgrupperne medicinering, patientuheld og infektioner udgør tilsammen 92,4% af det samlede antal rapporterede hændelser.
Antallet af rapporteringer fra patienter og pårørende er faldet fra 6 til 5. Ligeledes ses der et fald i antallet af hændelser rapporteret til kommunen i sektorovergangen fra 9 til 4.
Corona pandemien har ligesom i 2020 stillet store krav til personalet i Social Omsorg i 2021, men ikke desto mindre har man på plejehjemmene formået at indarbejde samlerapportering i dagligdagen. Antallet af hændelser rapporteret på samlerapporteringsskemaerne indikerer, at rapporteringen af denne type hændelser er nemmere at få rapporteret.
Den stigning der ses med indførelse af samlerapporteringsskemaet giver et fingerpeg om, at der kan forventes yderligere stigning i antallet af UTHer, i takt med at samlerapportering indføres i hele Social Omsorg. Leder af Stab & Udvikling, Hanne Runge Graversen præsenterer årsberetningen under mødet.
at | orientering om årsberetning for utilsigtede hændelser for 2021 tages til efterretning. |
Orienteringen blev taget til efterretning.