Dagsordener og referater
Udvalg: Udvalget for Social OmsorgMødedato: 12. august 2019
Mødested: Mødelokale 2 Hedensted Rådhus
71. Årsrapport 2018 for utilsigtede hændelser Klik her for at folde ud og læse mere om Årsrapport 2018 for utilsigtede hændelser
Beslutningstema
Orientering om årsberetning for utilsigtede hændelser (UTH) år 2018.
Sagsfremstilling
Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelse af sundhedsfaglig virksomhed, hvor personalet utilsigtet kommer til at forvolde skade, eller kunne forvolde skade på borgeren. Sundhedsfagligt personale er forpligtet på indberetning af utilsigtede hændelser.
Rapportering af de utilsigtede hændelser har til hensigt at skabe læring. Både lokalt og i hele kommunen, men også nationalt. For at opnå læring, kræver det at hændelserne bliver dokumenteret, sagsbehandlet og efterfølgende delt i resten af vores organisation.
Skemaet viser det samlede antal rapporterede hændeler i 2016, 2017 og 2018.
År |
Antal |
Udviklingen i UTH siden 2016 |
2016 |
1177 |
|
2017 |
1015 |
Difference 162 ↓ = 14% |
2018 |
735 |
Difference 442 ↓ = 37,60% |
Der er sket et markant fald i rapporterede utilsigtede hændelser. Det er vanskeligt at give et klart svar på faldet. Det kan være positive konsekvenser af bedre håndtering i nyt omsorgssystem CURA, stor opmærksomhed på procedurer ved mange besøg fra Styrelsen for patientsikkerhed og lokale initiativer, men vi kan også se en større fald i året første måneder, hvor der skete rigtig store forandringer i Social Omsorg, herunder indførsel af nyt omsorgssystem. Det kan have haft den negative konsekvens, at alle utilsigtede hændelser måske ikke er rapporteret.
Lokationerne er en gruppering af enheder i Social Omsorg. Søjlerne viser hvorledes antallet af de rapporterede utilsigtede hændelser fordeler sig i 2017 og 2018.
| |
|
|
Nedenstående diagram viser fordelingen af de utilsigtede hændelser i 2018 inden for DPSD hovedgrupperne i forhold til 2017. I 2018 var fokusområderne i Patientsikkerhedsstrategien for Social Omsorg medicinering og overgange i patientforløb.
Grafen viser, at hovedgruppen ”medicinering herunder væsker” har haft et stort fald på 27,6 %. Med det i mente at adgangen til at rapporterer utilsigtede hændelser i 2018 var en udfordring. Så viser de foreliggende tal et markant fald inden for hovedgruppen ”medicinering og væsker”. Årsagerne hertil formodes at være et fortsat højt fokus på området, at medicinhåndtering i det nye omsorgs- system CURA indeholder nye funktioner som skærper personalets opmærksomhed samt lokale initiativer.
| |
|
|
Alle rapporterede hændeler gennemgås af en sagsbehandler. Ud af de 735 rapporterede hændelser i 2018, er der i 288 af hændelserne beskrevet årsag eller tiltag under ”sagsopfølgning”.
En gennemgang af de 288 sagsopfølgninger viser, at sagsopfølgningerne kan opdeles i tre grupper. Nedenstående skema viser hvilke kriterier der er anvendt i opdelingen.
Samtlige sagsopfølgninger har været læst igennem og efterfølgende delt op i nedenstående kategorier.
| Definition |
|
Hvid | Dækker orientering om rapporterede problemstillinger lokalt eller at der ind- samles data ift. fokus og videre arbejde med problemstillingen. Indeholder ikke en løsning. | 203 |
Gul | Dækker lokale løsninger på et aktuelt problem eller lokale løsninger på et gennemgående problem på stedet. | 72 |
Grøn | Løsning med læring til hele kommunen. Ud af de 13 angivne løsninger, er det reelle billede 7. · 2: Ny vejledning for variabel medicin i medicinmodulet. · 1: Dysfagi og risici er taget op i årshjulet. · 2: SSA´erne dispenserer hos faste borgere. · 4: Workshop undervisning i ny omsorgssystem, herunder medicinmodulet. · 1: Vejledning i registrering af død og indlagt i Cura. · 2: Procedure for VH, 2 medarb. tjekker medicindispenseringen. · 1: Ændring så alle ordinerede præparter bliver synlige i medicinmodulet og den delegerede kompetence afgøre hvem der må administrerer det. | 13 |
Antal |
| 288 |
Administrationen indstiller,
Administrationen indstiller, at udvalget tager orienteringen til efterretning.
Beslutning
Indstilling godkendt.