Orientering om årsberetning for utilsigtede hændelser (UTH) år 2021.
Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelse af sundhedsfaglig virksomhed, hvor personalet utilsigtet kommer til at forvolde skade, eller der er risiko for at kunne forvolde skade på borgeren. Sundhedsfagligt personale er forpligtet på indberetning af utilsigtede hændelser.
Rapportering af de utilsigtede hændelser er lovbestemt og har til hensigt at skabe læring. Både lokalt og i resten af kommunen, men også nationalt.
For at opnå læring og indsigt er det vigtigt, at alle hændelser bliver rapporteret og analyseret. Den viden de utilsigtede hændelser giver, skal bruges til at sikre kvaliteten af de sundhedsfaglige handlinger og øge patientsikkerheden.
I 2014 foretog Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (nu Sundheds- og Ældreministeriet) og Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed) et serviceeftersyn af rapporteringsordningen. Undersøgelsen medførte en anbefaling om at indføre samlerapportering og i 2019 introducerede Styrelsen for Patientsikkerhed samlerapportering for alle landets kommuner. I forlængelse heraf blev projekt samlerapportering Birkelund iværksat i 2020.
Samlerapportering er en ny og enklere måde at rapportere bestemte utilsigtede hændelser på. I stedet for at rapportere hændelserne enkeltvis, registreres hændelsen på et papirskema. Metoden omhandler kun hændelser hvor borgeren er faldet eller ikke har fået sin medicin, og hvor konsekvensen af hændelsen er ingen skade eller mild. Alle øvrige hændelser skal rapporteres til DPSD som normalt.
Formålet med samlerapportering er at skabe kortere læringsloops og mere kvalitet i det lokale læringsarbejde, hvorfor samlerapportering nu udbredes til alle kommuner.
Antal hændelser og den procentvise stigning/fald siden 2018 og frem til 2020
År | Antal | Udviklingen i UTH siden 2018 |
2018 | 733 | 100% |
2019 | 1036 | Stiger 41,33% |
2020 | 1092(1252) | Stigning på 48,98% (70,8%) fra år 2018 til 2020 Stigning på 5,4% (20,85%) fra 2019 til 2020 |
Der ses en 5,4% stigning i antallet af rapporteret hændelser i den ordinære rapportering fra år 2019 til år 2020, men den samlede stigning incl. projekt samlerapportering Birkelund er på 20,85 %.
En stigning i antallet af rapporteringer med samlerapportering var forventet og understøtter Styrelsen for Patientsikkerheds udmeldingen, ”at samlerapportering er en simplere måde at registrere utilsigtede hændelser af mindre alvorlig karakter ”. Den er tidsbesparende og analysemetoden sikrer en hurtig opfølgning på hændelserne, øger fokus på patientsikkerhed og forebyggelse samt bidrager til fagligheden i personalegruppen.
De 3 hovedgrupper med flest rapporterede hændelser i 2020, er fortsat medicinering og patientuheld mens infektioner har veget pladsen for behandling og pleje. Tilsammen udgør de 3 hovedgrupper 89,6% af det samlede antal rapporterede hændelser i 2020.
Overordnet ses der en stigning i antallet af rapporterede hændelser inden for alle lokationer på nær de sociale botilbud.
Der ses en fordobling i rapporterede hændelser fra patienter og pårørende fra 3 til 6. Stigningen kan skyldes, at Hedensted Kommune i 2020 kørte kampagnen ” Rapportering for patienter og pårørende”. Hvor hensigten var, at få flere patienter og pårørende til at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunens kampagne var en opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds nationale kampagne fra november 2018.
I sektorovergangen ses der i 2020 et fald i rapporteringerne fra kommunen på 41% og en stigning i rapporteringer til kommunen på 125% i forhold til 2019. Hændelserne til kommunen har været analyseret, og der er draget læring og iværksat forebyggende tiltag.
Konklusion
Corona pandemien har i 2020 stillet store krav til personalet i Social Omsorg. Men stigning i antallet af rapporterede hændelser i 2020 viser, at rapportering af utilsigtede hændelser er ved at være godt integreret i Social Omsorg.
Samtidig giver stigningen også et fingerpeg om, der skal forventes en fortsat stigning i antallet af utilsigtede hændelser i 2021, i takt med at flere enheder indfører samlerapportering.
UTH risikomanager Mette Hartvig Pedersen deltager under punktet.
at orientering om årsberetning for utilsigtede hændelser (UTH) år 2021 tages til efterretning.
Indstilling godkendt.